近年来，随着我国保险业的快速发展，保险合同纠纷案件不断增加，由此引发的问题日益突出。与一些国家相比，我国的保险行业起步较晚，在运营过程中不可避免地会走弯路，在业务承保方面，许多保险公司都会出现在承保时条件说得很宽泛，结果理赔时却开始审查客户投保时是否存在限制条件，出现“打马后炮”的行为。维护投保人的保险利益，保障保险人的社会经济效益，平衡投保人与保险人之间的利益，对保险行业的繁荣发展有着重要的意义。

案情简介

2018年11月1日，吴某（曾从事过保险工作，在其他两家保险公司投保了人身保险）与某人寿保险公司签订了人身保险合同，约定：投保人和被保险人为吴某，险种为某重大疾病保险，保险期间为终身，交费年限为15年，基本保险金额为15万元，期交保险费为8240元。投保时身体健康，且符合承包条件的人，均可作为本合同的被保险人。在本合同生效或最后复效日（较迟者为准）起180日内，被保险人因意外伤害事故以外的原因导致身故或患本合同约定的重大疾病的，保险公司不承担责任，退还本合同已交保险费，本合同终止。这180日的时间称为等待期。如被保险人在等待期后发生本合同约定的保险事故，保险公司按下列方式给付保险金：首次重大疾病医疗保险金……首次重大疾病住院医疗保险金……首次重大疾病住院前后急诊医疗保险金……。如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。如果投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

同日，吴某依约支付了保险费8240元。2018年11月14日，吴某在《投保确认单》上签名，但《投保确认单》上“告知事项”内容系电子勾选，均为“否”。2019年6月25日，吴某因患甲状腺疾病就诊，经某医院诊断结论为甲状腺结节，同年6月27日在该医院住院治疗，次日出院，出院诊断为甲状腺恶性肿瘤，共花医疗费用16546.03元。

后吴某向该人寿保险公司申请保险赔付，保险公司在走理赔程序时，吴某告知了其分别于2018年1月9日、3月5日在某健康管理有限公司门诊部进行了体检，体检结论为吴某患有牙结石、颈椎骨质增生、尿酸碱度增高、尿亚硝酸盐阳性、子宫内膜增厚、乳腺小叶增生、肝囊肿（多发）、宫颈囊肿（多发）疾病。

2019年7月30日，保险公司向吴某送达了《理赔解约通知书》，以吴某分别于2018年1月9日、3月5日体检异常结果在订立保险合同时未在投保“告知事项”第5项告知该公司，严重影响了本公司的承保决定为由，决定解除保险合同，不退还保险费。保险公司赔付给了吴某保险金11273元。

吴某不服上述处理决定，诉至法院，请求法院确认人寿保险公司与吴某签订的人身保险单继续有效；人寿保险公司赔付给原告保险金15万元，扣除已经赔付的保险金11273元，还应当支付保险金138727元。

对于此案的处理，有两种不同的意见

第一种意见认为，本案的保险合同已经解除。吴某在投保时，需要在《投保确认单》中的【告知事项】部分自行申报被保险人吴某的健康状况，吴某对全部需告知事宜选择填报了“否”。保险合同成立并生效后，吴某缴纳了第一期保险费8240元。在刚好过180天的等待期后的1个月，吴某即去医院查出患有重大疾病，时间点上较为巧合。人寿保险公司遂派理赔员进行理赔走访调查，调查中获取了吴某在投保前分别于2018年1月9日、3月5日进行体检的体检报告，两份体检报告均显示体检结果异常，吴某在订立保险合同时进行了隐瞒，未能如实告知保险公司。本案中，吴某身为保险从业人员，应当熟知不告知其在多家保险公司投保且在体检有异常的情形，足以影响保险公司是否承保、如何确定承保条件和保险费率的决定。保险公司并非医疗机构，没有权利也没有能力去审查被保险人吴某的身体状况和既往病史。吴某没有按要求如实填写投保确认单，已违反如实告知义务，保险公司具有合同解除权，其解除合同的行为有效。法院应当判决驳回吴某的诉讼请求。

第二种意见认为，本案中，人寿保险公司主张吴某未履行如实告知义务，隐瞒了体检查出的异常结果。首先，吴某在其体检报告并没有关于询诊身体状况异样的记录，直至2019年6月25日，吴某在某医院就诊并进行X线诊断，确认为“甲状腺肿瘤（双侧、乳头状癌）”，由此可见，吴某在保险公司投保时并不知晓相关病程，更不存在明知瞒报的情况。其次，保险公司在订立保险合同时完全有能力审查被保险人的身体状况以及既往病史、投保情况，甚至要求吴某进行体检，以决定是否承保以及保险费率，可见，保险公司未尽审查义务。最后，保险公司提供的证据无法证明其在承保时对投保人吴某的询问内容，不应苛求投保人主动、无限的告知义务。吴某虽在纸质《投保确认单》上签字，但保险公司未提供证据证明告知事项勾选系吴某本人填写。因此，吴某未违反如实告知义务，保险公司不具有合同解除权，法院应当判决吴某与某人寿保险公司签订的人身保险合同继续有效；根据双方合同关于首次重大疾病医疗保险金的约定以及吴某因案涉保险事故花费的实际情况，保险公司应当向吴某支付的保险金为11273元，保险公司已支付此款，驳回吴某的其他诉讼请求。

笔者同意第二种意见。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，以及《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列慨括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该慨括性条款有具体内容的除外。

我国保险立法采取的是询问告知主义模式，投保人并非履行无限告知义务。如实告知的意义在于帮助保险人判断是否同意承保或确定保险费率。就保险合同能否订立而言，保险人具有最终的决定权，而且保险公司对影响保险合同订立的事项比投保人具有更专业的知识，更清楚哪些因素可能会影响到承保。因此，法律赋予保险人询问权，对影响承保的重要事项进行询问。对保险人没有询问的事项，投保人没有告知不构成对告知义务的违反。

本案中，吴某的告知义务是在订立合同中应将保险标的的重要事实情况反馈给人寿保险公司，保险公司再据此决定是否承保并调整保险费率。吴某是否存在故意或因重大过失未履行告知的行为应予综合考量。吴某在投保前在其他保险公司的投保情况并不当然的影响保险人的承保行为，且保险公司在订立保险合同时完全有能力审查被保险人吴某的身体状况以及既往病史、投保情况，以决定其是否承保及保险费率（此时如果保险公司担心客户带病投保还可以主动要求客户进行体检，确认客户的身体是否健康再决定是否承保，但投保人客户不是必须要主动进行体检）。保险公司在给吴某签发保险单之前，其业务员就已向吴某进行了询问是否患有保险合同上列明的重大疾病，吴某如实回答没患有上述重大疾病，此时吴某确实没有患有保险合同上列明的重大疾病。电子勾选告知并非吴某本人操作，都是由保险公司的业务员完成。业务员的所有提问吴某都一一做了回复，最终得到保险公司认可并同意承保。吴某履行了如实告知的义务。

结语

在人身保险合同中，关于如实告知义务有以下两点需要注意：

一、投保人如实告知的范围。应当以保险人提出的具体、明确的询问内容确定投保人承担如实告知义务的范围。确定投保人履行如实告知义务的范围，应当从以下两个方面进行考量。一是保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，对于保险人未询问的情况，投保人无需主动告知，且该询问内容应是具体的、明确的，对于概括性询问及兜底性条款，如“其他应告知事项”之类的问题，投保人若回答不全面或不予告知，不应视为未履行如实告知义务。二是限于投保人知悉的情况。保险人提问的内容如果超出了投保人知道或者应当知道的情况，保险人不得据此主张投保人未履行如实告知义务。

二、保险人询问内容的证明。通常情况下，保险人会以投保人已在告知事项表上签字确认来主张自己已向投保人进行过询问及询问内容。在审判实践中，若投保人在告知事项表上签字确认，法院一般也都会认定保险人已经进行过询问，告知事项表上的回答为投保人真实意思表示，除非有相反的证据足以推翻。投保人将自身健康状况如实告知保险人，保险人同意承保，向投保人发送保险合同、保险单等，投保人对保险利益产生了合理信赖。发生保险事故时，保险人应当按照保险合同约定向投保人承担保险责任。